Die Härtefallregelungen in der gesetzlichen Krankenversicherung sorgen dafür, dass die Kranken und Behinderten die medizinisch notwendige Versorgung in vollem Umfang erhalten und durch gesetzliche Zuzahlungen nicht unzumutbar belastet werden. Versicherte mit geringem Einkommen sind deshalb von Zuzahlungen vollständig befreit. Zuzahlungen sind nicht nur die im Gesetz festgelegten Beträge von 8,-- DM, 9,-- DM oder 10,-- DM, sondern auch die vom Versicherten zu übernehmenden tatsächlichen Kosten eines verordneten Mittels, dessen Preis unterhalb dieser Beträge liegt.
 
  Zur den Härtefallregelungen im einzelnen:
 
  Vollständige Befreiung (Sozialklausel)
 
  Die Krankenkasse hat Versicherte von der Zuzahlung zu Arznei-, Verband-, Heil und Hilfsmitteln, Fahrkosten sowie zu stationären Vorsorge- und Rehabilitationskuren und dem Eigenanteil beim Zahnersatz zu befreien, wenn die Versicherten unzumutbar belastet würden. Eine Befreiung von der Zuzahlung bei Krankenhausbehandlung ist nicht vorgesehen.
 
 

Eine unzumutbare Belastung liegt bei Versicherten vor, deren monatliche Bruttoeinnahmen zum Lebensunterhalt 2000 1.792,- DM (West) und 1.456,- DM (Ost) nicht überschreiten. Die Einkommensgrenze erhöht sich für im gemeinsamen Haushalt lebende Angehörige. Dabei werden nur Ehegatten und familienversicherte Kinder mitgezählt. Für ein Ehepaar sind dies 2.464,- DM (West) und 2.002,- DM (Ost), für ein Ehepaar mit einem Kind 2.912,- DM (West) und 2.366,- DM (Ost). Für jeden weiteren Angehörigen kommen 448,- DM (West) und 364,- DM (Ost) hinzu. Für Arznei- und Verbandmittel gelten die höheren Härtefallgrenzen der alten auch in den neuen Ländern. Die Einkommensgrenze ist dynamisiert, d.h. sie steigt jedes Jahr mit der allgemeinen Einkommensentwicklung. Zugrunde zu legen ist das Familienbruttoeinkommen.
 
  Bei Versicherten, die
 
  • laufende Hilfe zum Lebensunterhalt nach dem Bundessozialhilfegesetz (§§ 11, 21, 22 GSHG),
  • ergänzende Hilfe zum Lebensunterhalt im Rahmen der Kriegsopferfürsorge nach dem Bundesversorgungsgesetz,
  • Arbeitslosenhilfe nach dem Recht der Arbeitsförderung,
  • Ausbildungsförderung nach dem Bundesausbildungsförderungsgesetz (BAföG),
  • Ausbildungsförderung nach dem Recht der Arbeitsförderung,
  • Ausbildungsförderung nach den Regelungen für die Arbeits- und Berufsförderung Behinderter (Bundesanstalt für Arbeit)
  erhalten oder
 
  • in einem (Senioren-, Pflege-) Heim oder einer ähnlichen Einrichtung zu Lasten der Sozialhilfe oder der Kriegsopferfürsorge versorgt werden,
  wird von Gesetzes wegen unterstellt, dass sie unzumutbar belastet sind. Sie sind unabhängig von ihren individuellen Einkommensverhältnissen von der Zuzahlungspflicht zu befreien und haben Anspruch auf volle Kostenübernahme.
 
  Kinder unter 18 Jahren sind ebenfalls von Zuzahlungen für Arznei-, Verband-, Heil- und Hilfsmittel und zu stationären Vorsorge- und Rehabilitationskuren und außerdem von der 14-tägigen Zuzahlung im Krankenhaus befreit.
 
  Teilweise Befreiung (Überforderungsklausel)
 
  Die teilweise Befreiung erstreckt sich auf Zuzahlungen zu Arznei-, Verband-, und Heilmitteln sowie Fahrkosten. Dadurch sollen auch die Versicherten, die nicht unter die vollständige Befreiung fallen, vor einer finanziellen Überforderung geschützt werden.
 
  Wer die Einkommensgrenzen für die vollständige Befreiung überschreitet, dem werden Eigenbeteiligungen in Höhe von höchstens 2 v.H. des zu berücksichtigenden Bruttoeinkommens zugemutet. Der Gesetzgeber geht dabei von einem Familienbruttoeinkommen aus. Deshalb kommt es auch darauf an, wie viele Personen dem gemeinsamen Haushalt angehören und von dem Familienbruttoeinkommen leben müssen - denn für jeden Familienangehörigen wird auch ein Freibeitrag berücksichtigt. Er beträgt 2000 für den ersten Angehörigen 8.064,- DM und für jeden weiteren Angehörigen 5.376,- DM jährlich. Diese Freibeträge werden vom Familienbruttoeinkommen abgezogen. So macht der zumutbare Eigenanteil je nach Familiengröße einen anderen Betrag aus.
 
  Im Prinzip gelten diese Regelungen zur Überforderungsklausel auch in den neuen Bundesländern: Als Freibeträge sind dort für 2000 für den ersten im Haushalt lebenden Angehörigen 6.552,- DM und für jeden weiteren Angehörigen 4.368,- DM jährlich zu berücksichtigen.
 
  Besondere Regelungen für chronisch Kranke:
 
  Für chronisch Kranke, die wegen derselben Krankheit in Dauerbehandlung sind und ein Kalenderjahr lang Zuzahlungen in Höhe von mindestens 1 % der jährlichen Familienbruttoeinnahmen zum Lebensunterhalt aufgebracht haben, entfallen die Zuzahlungen nach Ablauf des ersten Jahres für die weitere Dauer dieser Behandlung. Die Befreiung von der Zuzahlung gilt allerdings nur für den chronisch Kranken selbst. Für die Familienangehörigen gilt weiterhin die 2 %ige Belastungsgrenze, weil die Belastungen, die durch den chronisch Kranken entstehen, nunmehr völlig entfallen und daher kein Grund mehr besteht, diese Familie anders zu behandeln als Familien ohne ein chronisch krankes Familienmitglied.
 
  Beim Zahnersatz gibt es eine gleitende Härtefallregelung. Danach übernimmt die Krankenkasse den Betrag des Eigenanteils des Versicherten, der das Dreifache der Differenz zwischen den monatlichen Bruttoeinnahmen zum Lebensunterhalt nach § 62 Fünftes Buch Sozialgesetzbuch (SGB V) und der zur vollständigen Befreiung nach § 61 SGB V maßgebenden Einnahmegrenze übersteigt.
 
  Abrechnungen der Zuzahlungen im Rahmen der Überforderungsklausel
 
  Für die Abrechnung der Zuzahlungen mit den Krankenkassen gilt grundsätzlich das Kalenderjahr. Wenn Versicherte im Laufe eines Jahres mehr zugezahlt haben, als ihnen nach der Überforderungsklausel zugemutet wird, erstattet die Krankenkasse den überschießenden Betrag am Jahresende. Die Versicherten müssen also die Zuzahlungsbelege, zu denen auch die Kosten für Mittel gehören, deren Apothekenabgabepreis unterhalb der Zuzahlungsbeträge liegt und die daher vom Versicherten voll selbst bezahlt werden müssen, während eines Kalenderjahres aufbewahren und der Kasse anschließend zur Erstattung des überschießenden Betrages vorlegen.
 
  Wenn regelmäßig Zuzahlungen anfallen, beispielsweise bei ständigen Fahrten zur Dialyse oder bei ständiger Einnahme zahlreicher Medikamente, können die Kassen auch in kürzeren Zeitabständen erstatten, z.B. pro Monat oder pro Vierteljahr. Die Entscheidung hierüber liegt bei der einzelnen Krankenkasse.
 
  Wer von Zuzahlungen befreit ist, kann von der Krankenkasse eine Befreiungsbescheinigung erhalten. In Apotheken gibt es Hefte, in denen die Zuzahlungen quittiert werden können. Bei allen Fragen zu Zuzahlungen gibt die Krankenkasse Auskunft und berät Ihre Versicherten.
 
  Heranziehen der Familienbruttoeinnahmen
 
  Durch die Härtefallregelungen der gesetzlichen Krankenversicherung - Sozial- und Überforderungsklausel - werden Versicherte ganz oder teilweise von Zuzahlungen befreit, wenn sie durch die Zuzahlungen unzumutbar belastet würden. Eine unzumutbare Belastung liegt z.B. dann vor, wenn eine bestimmte Einkommensgrenze nicht überschritten wird. Die Einkommensgrenze erhöht sich entsprechend der Anzahl der Familienangehörigen, die von dem Einkommen leben müssen, und wird jährlich der allgemeinen Einkommensentwicklung angepasst. Als Familieneinkommen sind hierbei die Bruttoeinnahmen zum Lebensunterhalt anzusehen, d.h. alle finanziellen Einnahmen des Versicherten und seiner im gemeinsamen Haushalt lebenden Familienangehörigen, die zur Bestreitung des Lebensunterhalts verwendet werden können. Dazu gehören z.B. auch Einnahmen aus Vermietung oder Verpachtung oder Kapitaleinkünfte, also Einnahmen, von denen Pflichtversicherte keine Krankenversicherungsbeiträge zu zahlen haben.
 
  Die Härtefallregelungen im Fünften Buch Sozialgesetzbuch (SGB V) knüpfen an die Bruttoeinkünfte an. Im Krankenversicherungsrecht wird regelmäßig das Bruttoeinkommen als Maßstab der wirtschaftlichen Leistungsfähigkeit herangezogen. Bei der Bemessung der Beiträge der Mitglieder ist die Höhe der Bruttoeinkünfte Grundlage für die Festlegung der Beitragshöhe. Für die Beurteilung, ob ein Härtefall vorliegt, wird daher nicht auf einen anderen Maßstab (Nettoeinkünfte) zurückgegriffen. Denn sonst würde der Versicherte bei hohen Bruttobezügen und geringen Nettoeinkünften einerseits zwar mit hohen Beiträgen belegt, andererseits aber im Sinne der Härtefallregelung als nicht belastbar eingestuft werden. Der Gesetzgeber hat sich dafür entschieden, gleiche Kriterien anzuwenden. Dies ist z.B. bei Selbständigen von Bedeutung, die nicht selten über hohe Bruttoeinkünfte verfügen, jedoch geringe Nettoeinkünfte nachweisen können.
 
  Zu den Familienangehörigen zählt neben den Kindern der Ehegatte des Versicherten, nicht jedoch der Verlobte, der nichteheliche Lebensgefährte oder der geschiedene Ehegatte. Eine Einbeziehung der nichtehelichen Lebensgefährten ist nicht vorgesehen und erscheint im Hinblick auf den fehlenden Unterhaltsanspruch des nichtehelichen Lebensgefährten gegen seinen Partner auch problematisch.
 
  Ehegatten sind einander gemäß § 1360 Bürgerliches Gesetzbuch (BGB) zur Unterhaltsleistung verpflichtet. Auf den Unterhaltsanspruch kann gemäß § 1614 Abs. 1 BGB für die Zukunft nicht verzichtet werden. Gleiches gilt für die Unterhaltsansprüche von Verwandten in gerader Linie (§ 1601 BGB). Daher gilt die Vermutung, dass diese Unterhaltspflicht unter Ehegatten und zwischen Verwandten in gerader Linie auch tatsächlich erfüllt wird.