Antrag auf eine Gesundheitskarte

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Krankenkasse
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Wenn Sie diesen Antrag vollständig ausgefüllt haben - Senden Sie ihn ab und bringen dann diese Seite ausgedruckt und unterschrieben zu uns in die Apotheke. Dort erhalten sie dann Ihre persönliche Kundenkarte!
    

Einwilligungserklärung:

Mit der Annahme der Kundenkarte willige ich - jederzeit widerrufbar - ein, dass der Inhaber der St.Germanus Apotheke meine personenbezogenen Daten zur Unterstützung Ihrer Beratungstätigkeit mir gegenüber und damit nur zu eigenen Zwecken speichert. Sie ist daher nicht berechtigt, diese Daten, insbesondere meine Gesundheitsdaten, an Dritte weiterzugeben. Bei erfolgtem Widerruf ist der Inhaber der St.Germanus Apotheke verpflichtet, meine gespeicherten Daten sofort zu löschen.

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Datum, Unterschrift Kunde
 

 

Unsere Leistungen für Sie

  • Bei Selbstmedikation überprüfen wir die Wechselwirkungen mit anderen verordneten Medikamenten.
  • Lieferservice für Sonderfälle
  • Annahme Ihrer Bestellungen per Telefon und Fax
  • Beratung zur Arzneimittelverträglichkeit
  • Erstellung der jährlichen Abrechnung zur Vorlage bei Krankenkassen oder Finanzamt