Check-up:
zur Erstellung eines persönlichen Reiseimpfplans:
Name
Straße
PLZ/Ort
  eMail
Reiseziel
Abreisedatum: Aufenthaltsdauer: Tage

Art der Reise, z.B.:
Urlaubsreise, Aufenthalt mit hohem Standard.
Urlaubsreise, Aufenthalt auch in ländlichen Gebieten.
Trekking, Camping, Safari
Geschäftsreise, kurzer Aufenthalt mit hohem Standard
Aufenthalt mit intensiven sozialen Kontakten, z.B. Entwicklungsdienst

  Besteht eine Schwangerschaft? ja nein
  Leiden Sie unter chronischen Erkrankungen oder Allergien? ja nein
  Welche?

  Datum der letzten Impfung:
  FSME Polio
  Gelbfieber Tetanus/Dipherie
  Hepatitis A Sonstige:
  Hepatitis B